Title Çocuk Sağlığı Küresel ve Ulusal Sorunlar (11) (Halk Sağlığı Dersi) (SKY Uzaktan Eğitim Yüksek Lisans Programı) Author: ömer Acilservisimizde acil tıp uzmanı hekimler veya diğer uzman hekimler ya da pratisyenler, hemşireler, ambulans ve acil bakım teknikerleri (acil tıp teknikeri) ve hasta bakıcı gibi sağlık çalışanları görev yapmaktadır. Acil servisimiz, tecrübeli hekimleri ile 7 gün 24 saat ihtiyaç duyduğunuz her anda hizmet vermektedir. AteşliHasta (Hipertermi) Hemşirelik Bakım Planı. Ateşli Hasta (Hipertermi) Normalde 36.5-37 OC olması gereken vücut ısısının normal değerinden daha yüksek olması durumuna “ateşin yükselmesi (hipertermi)” denir. Devamını Oku » SağlıkPersoneli (doktor, hemşire ve diğer personel), Huzurevi ve kronik bakım ünitelerinde çalışanlar, Ev hemşireleri, 65 yaş ve üzerindekiler, Dış ülkelere seyahat edecek olanlar, Önemli etkinliklerin kesintiye uğramasını en aza indirmek için önemli toplum hizmeti verenler Fast Money. kalp hastalıkları haberleri ilk sayfaArama Sonuçları SAĞLIKSağlığa zararlı yiyecekler2645 Gün 5 Saat 31 dk. önce yayınlandı SAĞLIKCevizin faydaları nelerdir?2696 Gün 9 Saat 42 dk. önce yayınlandı 1 Ateş haberleri ilk sayfaArama Sonuçları ASAYİŞŞehit polis Ahmet Kabukçu ve Mustafa Nohut'un evlerine ateş düştü2429 Gün 0 Saat 42 dk. önce yayınlandı ASAYİŞAdana Seyhan'da Hürriyet Polis Merkezi'ne saldırı2429 Gün 0 Saat 39 dk. önce yayınlandı ASAYİŞMersin Üniversitesi karıştı PKK yanlısı öğrenciler, kampüsü savaş alanına çevirdi2433 Gün 0 Saat 2 dk. önce yayınlandı ASAYİŞMardin Nusaybin'de camiye roketatarlı saldırı2433 Gün 8 Saat 59 dk. önce yayınlandı ASAYİŞSamsun'da baldızını 7 kurşunla öldüren polis, olayın kasıtlı olmadığını iddia etti2433 Gün 23 Saat 34 dk. önce yayınlandı GENELSur'daki yasağın kaldırılmasını isteyen HDP'li vekiller dilekçe verdi2433 Gün 23 Saat 49 dk. önce yayınlandı GENELSınırda namlular Suriye'de PYD ve IŞİD militanlarının bulunduğu bölgeye çevrildi2434 Gün 0 Saat 27 dk. önce yayınlandı ASAYİŞSultangazi'de başından vurulmuş halde bulunan erkek cesedi incelemeye alındı2434 Gün 1 Saat 29 dk. önce yayınlandı SPORSüper Lig'de 15. hafta maçlarının hakemleri belirlendi2434 Gün 2 Saat 42 dk. önce yayınlandı ASAYİŞHatay'da yol verme kavgası Motosiklet sürücüsünü ruhsatsız tabancayla vurdular2434 Gün 10 Saat 44 dk. önce yayınlandı 1 2 3 4 5 > Bronşit astım, solunum yolu obstrüksiyonu ile karakterize, kronik, inflamatuar akciğer hastalığıdır. Bronşial asıtmda kendiliğinden ve/veya ilaçlarla düzelebilen, değişken ve yaygın hava yolu obstrüksiyonu vardır. Obstrüksiyon kısmen veya tamamen geri öksürük, hırıltılı solunum, göğüste sıkışma hissi ve/veya nefes darlığı atakları şeklinde seyreden hava yolu, obstrüksiyonu ile kendini belli olgularda hava yollarındaki yapısal değişikliklerle obstrüksiyon sürekli Astım NedenleriAstımın gelişmesinde en önemli predispozan faktör alerjidir. Astımda altta yatan olay hava yollarındaki kronik inflamasyondur. Inflamasyonda eozinofiller, T lenfositleri, mast hücreleri başta olmak üzere çok sayıda hücre rol alır. Kişi duyarlı olduğu alerjen ile karşılaştığı zaman mast hücre yüzeyinde bulunan IgE reseptörleri uyarılarak histamin, bradikinin, prostoglandin ve lökotrienler salınır. İnflamatuar yanıt olarak küçük bronşiolerin çeperinde lokalize ödem oluşur, bronşiollerin lümenine koyu mukus salgılanır, bronşiollerin düz kaslarında spazm oluşur. Ekspirasyon sırasında artan intrapulmoner basınç bronşların dış yüzeyine basınç yaparak ekspirasyonda ciddi tıkanıklık oluşmasına ve hava hapsi gelişmesine neden olur. Kronik inflamasyon nedeniyle hava yolları aşırı duyarlı hale hiper reaktivitesi bronşial astımın en önemli özelliğidir. Hastalık kendini ataklar şeklinde öksürük, hırıltılı solunum, nefes darlığı ve/veya göğüste sıkışma hissi ile belli eder. Öksürük genellikle kurudur. Solunum sırasında yardımcı solunum kasları kullanılabilir. Ekspirasyon uzamıştır ve efor ilerlemesiyle hipoksi ve merkezi siyanoz oluşabilir. Belirtiler nöbetler şeklinde ortaya çıkar, tekrarlayıcı niteliktedir ve geceleri veya sabaha doğru görülür. Bazı faktörler belirtilerin ortaya çıkmasında tetikleyici rol oynayabilir. Egzersiz, sigara dumanı, soğuk hava, viral enfeksiyonlar, ev içi ve ev dışı ortamın kirliliği, yoğun kokular, ilaçlar, bazı gıda katkı maddeleri, kişinin duyarlı olduğu maddelerle karşılaşması hayvan tüyleri, ev tozu akarları vb, gastroözefageal reflü hastalığı veya duygusal stresler gibi uyaranlarla ataklar ortaya tedavisinde amaç; belirtilerin ortadan kaldırılması, astım ataklarının önlenmesi, solunum fonksiyonlarının en iyi duruma getirilmesi, hastanın normal günlük yaşamını sürdürmesidir. Bu amaçlara ulaşılmasında hasta ve aile eğitimi önemli bir yere AİLE EĞİTİMİ VE TABURCU PLANIHastaya bronşial astımın kronik bir hastalık olduğunu ve kronik enflamasyon hakkında bilgi astım atağını tetikleyen faktörleri ve tetikleyici faktörlerden kaçınmanın önemini yer alan ilaçların adını, kullanılma amacını, dozunu, ilacın uygulanma sıklığını ve uygulanma şeklini öğretmek ve tedaviyi önerilen şekilde sürdürmenin önemini önerilen oral inhalerleri, ev nebulizatörlerini, intensif Spirometriyi nasıl kullanacağını demonstre ederek doktor önerisi olmaksızın bırakmamanın önemini solunum egzersizlerini acil durumlarda neler yapacağını açıklamak ve acil durumlarda/yardıma gereksinimi olduğunda kimden yardım alacağını planlamasını yolu enfeksiyonlarından korunmanın önemini açıklamak ve enfeksiyona neden olan faktörlerden kaçınmayı ve dengeli beslenmenin önemi açıklamak. Az miktarda ve sık aralıklarla beslenmenin ve bol sıvı almanın önemini ve dinlenme dönemlerini planlamanın önemi egzersiz yapmanın ve aşırı egzersizden kaçınmanın önemini stresörlerden kaçınmanın önemini, stres ile astım atağı arasındaki ilişkiyi açıklamak. Sağlık durumu ile ilgili bireysel kayıt tutmanın ve durumundaki değişiklikleri sağlık personeli ile paylaşmanın önemini kontrollerine düzenli olarak gelmenin önemini açıklamak. Solunum Sistemi Hastalıklarında Acil Bakım Acil Servise Gelen Hastaların Yaygın Solunum Semptomları Nefes darlığı Hırıltı Öksürük Hıçkırık Siyanoz Dispne Nefes darlığı, soluk alamama ya da yeterince hava alamama olarak ifade edilen zorlu, yorucu ve hoş olmayan sübjektif histir. Acil Serviste DİSPNE bulgusu [ 2/3 kardiyak/pulmoner hastalık kökenlidir. Takipne Dakika Solunum sayısının artmasıdır. NS = 12-24/dk Ortopne Yatar pozisyonda oluşan dispnedir. Paroksismal nokturnal dispne Hastayı uykudan uyandıran ortopnedir. Trepopne Yalnızca tek tarafa yatma ile oluşan dispne Tek taraflı diyafragma paralizisi Ball-valve bilyeli vana havayolu tıkanıklığı Cerrahi pnömektomi sonrası Platipne Dik pozisyonda iken oluşan dispnedir Karın duvarı kasları tonus kaybı Patent foramen ovale Hiperpne metabolik ihtiyaçların artışına bağlı dakika ventilasyonunda artma Dispne En yaygın nedenler Obstrüktüf hava yolu hastalığı astım, KOAH Kalp yetmezliğ/Kardiojenik pulmoner ödem İskemik kalp hastalığı unstabil anjina ve miyokardiyal infarktüs Pnömoni Psikojenik Dispnenin En hızlı yaşamı tehdit eden nedenleri Üst hava yolu obstrüksiyon yabancı cisim anjioödem hemoraji Tansiyon pnömotoraks Pulmoner emboli Nöromuskuler güçsüzlük miyasteni gravis Guillain-Barre sendromu botulizm Yağ embolisi Tedavi Dispne tek bir nedene bağlı olmadığı için tedavi tek aşamalı olmayacaktır. Ciddi dispne durumunda ana hedef hastanın hava yolunun korunmasıdır. PaO2 > 60 mmHg veya SaO2 ≥ %90 olacak şekilde O2 Tedavisi Terminal Dönem malignite hastalarında Dinlenmeyle geçmeyen dispne varlığında Opioid ve Benzodiazepin ler faydalı olabilir Dispne Acil Hemşirelik Bakımı Hastanın moniterize edilmesi Vital Bulguların kaydedilmesi Damar yolu açılması Hastanın kolay Ventilasyon yapacağı pozisyon verilmesi Puls oksimetre cihazının hastaya takılması Hava yolu güvenliğinin sağlanması non invaziv, İnvaziv, alternatif hava yolu ekipmanlarının kontrolü ve hazırlanması Hastanın laboratuvar tetkikleri için Hemogram ve Biyokimya tüplerinin hazır bulundurulması ve kan alınması Arterial Kan gazı alımı EKG için hastanın hazırlanması ve EKG çekilmesi Olası Entübasyon için medikasyonun hazırlanması Ventilasyon cihazının kontrolü ve hazır bulunması Uygulamalar sırasında hastanın mahremiyetine saygı gösterilmesi Hastanın durumuyla ilgili yakınlarına bilgi verilmesi Hastanın yakın takibi HİPOKSEMİ Hipoksi dokulara oksijen sunumunda yetersizliktir. Hipoksemi arteriyel oksijen basıncındaki düşüklüğü ifade eder. Hipoksemi Pa02 değerinin Rölatif hipoksemi arteriyel oksiyen basıncının, verilen inhale oksijen miktarına göre beklenenden az saptanması durumunda kullanılan bir terimdir. PATOFİZYOLOJİ Sebebinden bağımsız olarak, sadece hipoventilasyondan kaynaklanan hipoksemide her zaman artmış bir PaC02 muvcuttur. Hipoventilasyon durumunda, fazla C02 alveolerde inhale edilen oksijenin yerini kaplar. sola şant Sağdan sola şant, kanın ventile olan akciğerlere uğramadan sistemik arterlere geçmesi sonucu oluşur. Pulmoner atelektazi ve vasküler malformasyon gibi birçok farklı durum sağdan sola şantın artmasına sebep olur. Sağdan sola şant PaO2’yi artırmaz, hatta şantlı hastalar hiperventilasyon yüzünden anormal derecede düşük PaC02 ye sahip olabilirler. Sağdan sola şantın ayrıcı özelliği, verilen oksijene rağmen arteriyal oksijen seviyelerinde artış olmamasıdır. 3. Ventilasyon-Perfüzyon uygunsuzluğu V/Q Ventilasyon veya perfüzyonda bölgesel bir değişikliğe sebep olan herhangi patoloji, pulmoner gaz değişimini olumsuz yönde etkileyerek hipoksemiye sebep olur. V/Q uygunsuzluğunun pulmoner emboli, pnömoni, astım, KOAH ve vasküler yapılara dışarıdan baskıyı da içine alan birçok sebebi vardır. Patolojik nedeni olmayan V/Q düzensizliğine bağlı hipoksemi oksijen desteğiyle düzelir. 4. Difüzyon bozukluğu Pulmoner gaz değişimi alveoller ve kan arasındaki difüzyonla gerçekleşir. Difüzyonun bozulmasına neden olan durumlarda hipoksemi görülür. MSS bulguları Ajitasyon Baş Ağrısı Somnolans Koma ve nöbetler Takipne ve hiperventilasyon P0245mmHg olması Hiperkapni Nedenleri Baskılanmış merkezi solunum Beyin kökü lezyonları Opioidler, sedatifler, anestezikler Endojen toksiler tetanoz Göğüs kafesi anomalileri Kifoskolyoz Morbid obezite Nöromusküler bozukluklar Miyastenia gravis, Guillain-Barre sendromu Organofosfat zehirlenmesi, botulismus Artmış ölü boşlukla alakalı intrinsik akciğer hastalıkları KOAH Üst havayolu obstrüksiyonu KLİNİK ÖZELLİKLER Akut hiperkapni. Bikabonat HC03- ve PaC02 arasındaki ilişki. PaC02deki her 10 mmHg’lık Bikarbonat HC03- 1mEq/L Kronik Hiperkapni PaCO2 deki her 10 mmHg HCO3- Normal Kan Gazı Değer Tablosu pH = - Pa CO2 = 38 - 42 mmHg HCO3 = 23 - 28 mEq/L veya 23-28 mmol/L Na = 136 -145 mmol/L Cl= 98 - 106 mmol/L Albumin = – g/dL TEDAVİ Hiperkapni tedavisi dakika ventilasyonunu artıracak tedbirler gerektirir. Hava yolu açıklığı sağlanmalı Gerekirse noninvaziv ventilasyon Mekanik ventilasyon İlaç zehirlenmesini düzeltmek için antidot kullanımı Nadiren, doksapram gibi bir respiratuar stimulan kullanılabilir. Yeni gelişen ASY’de NIV kullanılmalı mı? ERS/ATS klinik uygulama kılavuzu 2017 Yeni gelişen derken kronik hastalık zemininde olmayan ASY’lerini PaO2/FiO2 35/dk, KOAH tanısı olmayan hastalar kastediyoruz. Bu gruptaki hastaların çoğunda hipoksemik solunum yetmezliği mevcut. Analizde ARDS , toplum kökenli pnömoni gibi ASY sebepleri bir grup olarak incelenmiş. Çalışmalarda NIV’in ARDS’de entübasyon ihtiyacını azalttığı da bildirilmiş, yüksek akım O2’nin NIV’dan üstün olduğu da. Bunun yanında NIV’ın entübasyonu geciktirerek mortaliteye katkı sağladığı yorumu da mevcut. Tedaviye yanıt olmaması durumunda invaziv ventilasyona geçebilecek, klinik olarak tecrübeli ekiplerin, dikkatle seçilmiş hasta gruplarında tedaviye koopere olabilecek, şokta veya MODS’ta olmayan YBÜ’de yakın izlemek koşuluyla NIV deneyebileceği yorumu yapılmış. Kanıtlara göre kılavuz yeni oluşan solunum yetmezliğinde NIV kullanımına dair öneride bulunamıyor. Hiperkapni Hastaneye Yatış Endikasyonları MSS bulgularına sebep olan hiperkapni Konjenital veya edinilmiş nöromusküler hastalığı olan tüm hastalar Maksimum tedaviye rağmen giderek ağırlaşan hiperkapni bulguları sergileyen KOAH hastaları Bu hastalar non-invaziv veya yardımlı invaziv ventilasyona ihtiyaç duyarlar. WHEEZİNG Hışıltılar çıplak kulakla duyulabilen, distal ve santral hava yollarındaki hava akımı tarafından oluşturulan müzikal’ seslerdir. Wheezing çoğunlukla, kas spazmı ve inflamasyon nedeniyle oluşan bronşiyal tıkanıklıkla karakterize obstrüktif pulmoner hastalıklar ve astımla ilişkilidir. Larinksteki en şiddetli olmak üzere, üst solunum yolu obstrüksiyonları stridor oluşturur. Ciddi hava akımı obstrüksiyonlu hastalarda wheezing görülmez. Wheezing Nedenleri Üst solunum yolları Anjiyoödem alerjik, ACE inhibitörleri, idiyopatik Yabancı cisim Enfeksiyon krup, epiglottit, trakeit Alt solunum yolları Astım Geçici havayolu hiperreaktivitesi Bronşiolit KOAH Yabancı cisim TEDAVİ Wheezing tedavisi altta yatan sebebe göre yapılır genellikle tedavide β2 agonist aerosolleri ALBUTEROL antikolinerjikleri İPRATROPİYUM BROMÜR Peribronşiyal inflamasyonu olan hastalar sıklıkla Sistemik olarak PO veya IV steroidle İnhaler steroidlerle tedavi edilir ÖKSÜRÜK Öksürük, salgıları ve yabancı yıkıntıyı trakeobronşiyel ağaçtan temizlemek için koruyucu bir reflekstir. Akut öksürük, üç hafta¤ ve çoğunlukla kendini sınırlayan üst solunum yolu enfeksiyonları veya bronşiyal enfeksiyonlarla bağlantılıdır. Subakut öksürük 3 ile 8 hafta sürer ve çoğunlukla postenfeksiyözdür. Akut Öksürük Üst ve Alt Solunum yolu enfeksiyonları & allerji Akut bronşit Prodüktif balgamlı öksürük Pnömoni Nonprodüktif balgamsız öksürük Yetişkin boğmaca 1-6 hafta süren akut öksürük Akut Öksürük Nedenleri Üst solunum yolu Enfeksiyonları Rinit Sinüzit Boğmaca Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları Bronşit Pnömoni Allerjik Reaksiyon Astım Çevresel İritanlar Hava yolunun geçici aşırı duyarlılığı Yabancı Cisim Kronik Öksürük Nedenleri Sigara veya kronik bronşit Sabahları kötüdür+ Krn. Bronşit = Balgamlı öksürük Post nazal Akıntı üst hava yolu öksürük sendromu Burundan mukus drenajı, sık sık boğazını temizleme /balgam yutma Astım Geceleri daha kötüdür, irritanlarla alevlenir ve epizodik wheezing ve nefes darlığı ile karakterizedir. ACE İnhibitörleri ve Anjiyotensin II reseptör Blokörleri Postenfeksiyöz boğmaca GÖR- Gastroözofageal reflü ügöğüste yanma hikayesi mevcuttur, yatar pozisyonda kötüleşme ve antiasit tedaviyle düzelme söz konusudur. Kronik Öksürük Daha Seyrek Sebepler Kalp Yetmezliği Bronşiektazi Akciğer kanserleri / diğer göğüs içi kitleler Amfizem Mesleki / çevresel İritanlar Reküran aspirasyon/ kronik yabancı cisim Psikiyatrik Diğer pulmoner hastalıklara bağlı nedenler Akut Öksürük TEDAVİ Sadece kuru öksürüğü olan hastalarda = Öksürük kesiciler belirgin balgam üretimi olan hastalarda kaçınılmalıdır. Acil servisteki inatçı öksürük krizleri için, % 1 veya %2’lik koruyucu serbest lidokain 4cc 40 veya 80 mg nebulizatörle hastaya verilebilir. Boğmaca makrolid antibiyotikler / trimetoprim-sulfametoksazol ile tedavi edilir. 7gün Yüksek bulaşıcılığından dolayı, aktif vakalara maruz kalmış kişilere de tedavi uygulanmalıdır Subakut ve Kronik Öksürük HIÇKIRIK Hıçkırık, veya singultus, solunum kaslarının istemsiz, spastik kasılmasıdır. Hıçkırığın belirli bir koruyucu görevi yoktur. Hıçkırık, benign kendini sınırlayan / dirençli inatçı olarak sınıflandırılır. Benign hıçkırık Midenin yiyecek, içecek özellikle gazlı içecekler ve havayla gerilmesi sonucu ortaya çıkar. Alkol alımı hıçkırığa zemin hazırlar. İnatçı hıçkırık genelde vagus veya frenik sinir dallarında hasar ya da irritasyon sonucu görülür TEDAVİ Akut Hıçkırık tedavisi; farinksi uyarmanın refleks arkının vagal kısmını bloke ederek hıçkırığı sonlandıracağı esasına dayanır. İnatçı hıçkırık tedavisi için tavsiye edilen ilaçlar Klorpromazinin Metoklopramid Nifedipin Valproik asit Baklofen SİYANOZ Cildin ve mükoz membranların mavimsi renk almasıdır. Arteriyel oksijenasyonun duyarlı bir göstergesi değildir. Santral siyanoz Yetersiz pulmoner oksijenasyon veya anormal Hb’e bağlı mükoz membranlar ve dilde görülen siyanozdur. Periferik siyanoz Vazokonstriksiyon ve azalmış periferk kan akımı yüzünden ekstremiteler ya da parmaklarda oluşan siyanozdur. Santral siyanoz nedenleri Hipoksemi Solunan oksijen fraksiyonu düşüklüğü yüksek rakım Hipoventilasyon Ventilasyon-perfüzyon uygunsuzluğu Sağdan sola şant konjenital kalp hastalığı, pulmoner AV fistül, multiple Intrapulmoner şantlar Anormal cilt pigmentasyonu Ağır metaller demir, altın, gümüş, kurşun, arsenik İlaçlar fenotiyazin, minosiklin, amiodaron, klorokin Hemoglobin anomalileri Methemoglobinemi kalıtsal, edinilmiş Sülhemoglobinemi edinilmiş Karboksihemoglobinemi gerçek siyanoz değildir Periferik siyanoz nedenleri Azalmış kardiyak debi Soğuk ekstremiteler Kan akımının yanlış dağılımı dağılımsal şok Arteriyel veya venöz tıkanıklık PLEVRAL EFÜZYON Plevral sıvı PS Parietal plevradan salınır ve çoğunluğu parietal plevradan emilir 5-15ml. mlt/kg Turnover hızı > /gün Protein miktarı gr/dl Glukoz=Plazma düzeyi LDH Plazma düzeyi Plevral efüzyon, visseral ve pariyetal plevra arasındaki potansiyel boşlukta sıvı toplanması sonucu oluşur. En sık sebepler KKY, pnömoni ve kanserdir Eksüda çoğunlukla, yüksek protein içerikli aktif sıvı sekresyonu/sızıntısıyla sonuçlanan inflamasyon veya neoplazi gibi plevranın bir hastalığından kaynaklanır. Transüda ise hidrostatik basınç ile onkotik basınç arasındaki dengesizlikten kaynaklanır Plevral Efüzyon KLİNİK Nefes darlığı Ağrılı solunum Perküsyonda matite Azalmış solunum sesleri TANI Ayakta göğüs radyografisinde bulgu görülebilmesi için hemitoraksta 150-200 mL plevral sıvı gereklidir. Tanısal torasentez yapılır Plevral Efüzyon TEDAVİ Hastada istirahat sırasında nefes darlığı varsa sıvının boşaltıldığı terapötik torasentez için endikasyondur. Diüretik tedavi KKY bağlı efüzyonların >%75 genellikle 2-3 gün içerisinde çözer. HEMOPTİZİ Hemoptizi solunum yolunun larinks seviyesinin altından kaynaklanan öksürükle gelen kan olarak tanımlanır. Genellikle Aktif tüberküloz Bronşektazi AC kanseri Bronşit Pnömoni Durumlarında görülebilir. Hemoptizi İle Birlikte Görülen Hastalıklar Enfeksiyöz Bronşit Pnömoni Akciğer Absesi Tüberküloz Parazit Kardiyovasküler Pulmoner emboli Mitral stenoz Konjestif kalp yetmezliği Pulmoner hipertansiyon Pulmoner anjiodisplazi AV malformasyon ve fistül Hematolojik Üremi Trombosit disfonksiyonu Antikoagulan tedavi Aspirin Klopidogrel Warfarin İyatrojenik Bronkoskopi Akciğer biyopsisi Pulmoner arter katater perforasyonu Acil Serviste Hemoptizi Değerlendirilmesi Yeterli oksijenasyon ve ventilasyon sağlanması Kanamanın akciğer odaklı olduğundan emin olmak Uygun tanısal yola başvurarak, hemoptiziye neden olan akciğer kaynağını belirlemek KLİNİK Hafif hemoptizi 24 saatte Orta hemoptizi 24 saatte 20-600 ml Şiddetli veya masif hemoptizi 24 saatte > 600 ml Acil Servis İçin Makul Bir Sınıflama Çizgi şeklinde kanlı balgam hafif Şiddetli hemoptizi = pıhtılaşmış veya pıhtılaşmamış kanlı balgam Masif hemoptizi = ventilasyon/oksijenizasyon müdahalesi gerektiren hemoptizi olarak yapılabilir. AYRIM… Hemoptizi öksürük köpüklü açık kırmızı pH > alkalin Patofizyoloji AC’ler, bronşial %5 ve pulmoner%95 ikili kan akımına sahip. Kanama üç mekanizma ile olabilir hipertansiyon. erozyonu. diyatezi. HEMOPTİZİYE YAKLAŞIM 1. Tedavinin üç amacı – Asfiksinin önlenmesi – Kanamanın durdurulması – Primer hastalığın tedavisi 2. Havayolu kontrolü – Destek oksijen – pozisyon – öksürüğün kontrolü – endotrakeal intubasyon, gerekirse selektif intubasyon 3. Volüm açığının kontrolü, gerekirse tam kan tx HEMOPTİZİ ACİL SERVİSTE TEDAVİ Acil serviste tedavi hemoptizi şiddetine bağlıdır. Hayatı tehdit eden hemoptizilerde tanı ve tedavi hızlı ve eş zamanlı olmalıdır. Orta veya ciddi hemoptizilerde IV yol oksijen desteği hava yolunun stabilizasyonu laboratuvar testleri ve potansiyel kan transfüzyonu faktör replasmanı için kan grubu tayini ve cross- match gereklidir. HEMOPTİZİYE YAKLAŞIM devamı4. Laboratuvar inceleme – hematokrit – platelet sayımı – koagulasyon profili – arter kan gazı, gerekirse – böbrek fonksiyon testleri – kan grubu ve “crossmatch” – balgam yayma, kültür ve sitolojisi – Pulmoner hemorajiye yönelik DLCO Bronşit Akut Bronşit Akut bronşit; akciğerin genellikle 3 hafta kadar bir süre içinde kendini sınırlayan büyük hava yollarının iltihabıdır. Birincil belirti ÖKSÜRÜKTÜR Bronşit, sıklıkla üst solunum yolu enfeksiyonlarını sonrasında gelişir. Akut bronşitte izole edilen viruslar sıklığına göre influenza A ve B virüsleri, parainfluenza virüsü, solunum sinsitiyal virüs, coronavirüs, adenovirüs ve rinovirüs…vb. Tanı Tanıda iyi bir öykü ve dikkatli bir fizik muayene önemlidir Öksürük en önemli semptomdur Balgam +/- Nadiren ateş Üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben gelişir A. Bronşit ÜSYE farkı; öksürüğün >5 gün Akciğerlerin oskültasyonunda ral ve ronküs duyulabilir. Tipik ve basit olgularda laboratuvar incelemesine gerek yoktur. Tam kan sayımı normal veya hafif lökositoz Akc grafisi nonspesifikayırıcı tanı için Pnömoniyi düşündüren semptomlar varlığında ve 75 yaş üstünde akut bronşit teşhisi konulmuş her hastaya rutin akciğer grafisi önerilir. Gonzales R, Bartlett JG, Besser RE, et al. Principles of appropriateantibiotic use for treatment of uncomplicated acute bronchitis. Background. Ann Intern Med 2001;134521. Akut Bronşit Tedavi Akut bronşit öncellikle viral bir hastalıktır. Rutin antibiyotik ile tedavi endikasyonu yoktur Spesifik olarak tedavi edilebilecek patojen şüphesi güçlü değilse Bol sıvı alım 2006 American Kolej Toraks Hekimleri Kılavuzu; akut bronşit tedavisi için rutin antibiyotiklerin kullanımını önermemektedir Antitusif ilaçlar faydalı olabilir Kılavuzlar mukolitikleri tavsiye etmiyor İnhale bronkodilatörler yalnızca wheezingli hastalarda yararlı olabilir Influenza H1N1 Influenza H1N1 H1N1 virüsü , influenza A İlk kez Nisan 2009 tarihinde Meksika En sık çocuk ve genç erişkinlerde Influenza H1N1 Ağır veya komplikasyonlu influenzada Nefes darlığı, dispne Santral sinir sistemi SSS bulguları örn. ensefalopati, ensefalit, Ağır dehidratasyon, böbrek yetmezliği, multiorgan yetmezliği, Miyokardit, rabdomiyolizis, invaziv sekonder bakteriyel infeksiyon septik şok. Mortalite Açısından Artmış Risk Taşıyan Hastalar 1. İki yaşından küçük çocuklar 2. Altmış beş yaş ve üzerindekiler 3. Gebe kadınlar ve doğum sonrası ilk iki hafta içinde bulunan lohusalar 4. Bazı kronik hastalıkları olanlar 5. Morbid obezler vücut kitle indeksi>40, 6. 19 yaşından küçük olup, sürekli aspirin kullanması gerekenler, DSÖ ve Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri Centers for Disease Control and Prevention; CDC Obez hastalarda da komplikasyon riskinin artmış olabileceği bildirilmiştir. Jain S, Kamimoto L, Bramley AM, et al. Hospitalized patientswith 2009 H1N1 influenza in the United States, AprilJune2009. N Engl J Med 2009; 3611935-44. H1N1 Tanı Centers for Disease Control and Prevention CDC nin tanımına göre influenza benzeri hastalık, başka bir bilinen neden olmadığında Ateş ≥ veya boğaz ağrısı olmasıdır. Lökosit ve trombosit sayılarının genellikle normal sınırlar Akciğer grafilerinde bilateral konsolidasyon alanları ve buzlu cam opasitelerinin varlığı bildirilmiştir Tedavi Hafif-orta şiddette ve komplikasyonsuz pandemik H1N1 influenzalı kanıtlanmış veya olası, komplikasyon ve mortalite riski yüksek olmayan önceden sağlıklı çocuk ve erişkinlere antiviral tedavi verilmesi önerilmez. Ağır ve komplikasyonlu ve mortalite açısından yüksek riskli grup ampirik antiviral tedavi Jain S, Kamimoto L, Bramley AM, et al. Hospitalized patientswith 2009 H1N1 influenza in the United States, AprilJune2009. N Engl J Med 2009; 3611935-44. Bir yaş ve ↑ kişilere önerilen antiviral tedavi Tedaviye tanısal test sonuçları beklenilmeden ampirik olarak başlanılmalıdır İnfluenza şüphesi olan hastalar ilk test sonuçları negatif olsa bile alternatif bir tanı söz konusu değilse ve klinik olarak influenza ihtimali uzak bulunmadıkça tam tedavi süresini tamamlamalıdır Özellikle influenza sezonunda - hızlı Ag test sonuçları tedavi ve enfeksiyon kontrol kararları alınırken kullanılmamalıdır Aşılanmış olmak, influenza ile uyumlu semptom ve bulguları olan hastalarda influenza enfeksiyonunu ekarte ettirmez Tedavi düzenlenirken lokal ve ulusal influenza dinamikleri, antiviral direnç verileri dikkate alınmalıdır İnfluenza seyri sırasında sekonder bakteriyel pnömoni riski yüksektir. Toplum kaynaklı pnömonili olgularda influenza ihtimali de söz konusuysa olası bakteriyel patojenlere MRSA dahil etkili antibiyotik tedavi de birlikte verilmelidir. Ventilatör ve sıvı elektrolit ihtiyacı yakından takip edilmelidir. Uzamış hastalık durumunda 5 günden uzun süreyle tedavi kararı klinik olarak verilir. İmmünsuprese, ağır seyirli olgularda daha uzun süreli tedavi gerekli olabilir. Ağır hastalık tedavisinde önerilenden daha yüksek doz antiviral kullanımının etkinliği ile ilgili yeterli veri yok. Antibiyotikler profilaksi amacıyla kullanılmamalıdır. Sekonder bakteriyel pnömoni düşünülmesi durumunda ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Ampirik tedavi Pnömoni rehberlerine göre düzenlenmelidir Kemoproflaksi Randomize plasebo kontrollü çalışmalarda kanıtlanmış influenza olgusu ile temas sonrasında profilaktik olarak verildiğinde Zanamivir %72-82 ,Oseltamivir %68-89 oranında influenza gelişimini önlemekte CDC direnç gelişimini önlemek açısından antivirallerin kemoprofilaksi amacıyla yaygın veya rutin kullanımını önermemektedir Gereksiz kemoprofilaksi influenza komplikasyonları için yüksek riskli hastalarda ve ağır hastalık durumunda yeterli antiviral temininde güçlük yaratabilir Kemoprofilaksi kararı verilirken temas eden kişinin influenza komplikasyonları açısından risk durumu, temas tipi ve temas süresi, halk sağlığı otoritelerinin önerileri göz önünde bulundurulmalıdır Kemoprofilaksinin etkili olabilmesi için antiviral ilacın potansiyel temas süresi boyunca her gün, en son temastan 10 gün sonrasına dek devam edilmesi gerekir Aynı evde yaşayan aile bireylerinden birinde olası veya kanıtlanmış influenza saptanması ve bir diğerinin influenza komplikasyonları açısından yüksek riskli olması Son temas üzerinden 48 saat geçtiyse kemoprofilaksi önerilmez Kemoprofilaksi enfeksiyon riskini tamamen ortadan kaldırmaz, etkisi antiviral kullanımı kesildiği anda sonlanır Aşılamanın bir alternatifi olmayıp, aşının temin edilebiliyorsa ve kullanımında bir engel yoksa kemoprofilaksi aşılama yerine kullanılmamalıdır 72 saatten uzun süredir kemoprofilaksi altındaki bir kişide influenza benzeri hastalık geliştiği takdirde, nöraminidaz inhibitörlerine dirençli virus olasılığı göz önünde bulundurulmalı, influenza enfeksiyonu laboratuar olarak doğrulanmalıdır ASTIM Astım kronik havayolu inflamasyonu ile karakterize heterojen bir hastalıktır. Değişken ekspiratuar havayolu limitasyonu ile birlikte zaman ve yoğunluk açısından değişkenlik gösteren Öksürük göğüste sertlik nefes darlığı wheezing gibi solunumsal semptomların hikayesi ile tanımlanır. Astım Fenotipi Nedir? Nelerdir? Astımın farkedilebilen demografik, klinik ve/veya patofizyolojik karakteristik kümeleri astım fenotipleri adını alır. Bazı sık görülen fenotipler Allerjik astım Allerjik olmayan astım Geç ortaya çıkan late–onset astım Sabit havayolu limitasyonlu astım Obesite ile ortaya çıkan astım Astım Patogenez TUDER Astımda akut patolojide; Akut bronkospazm, Bronşial duvar ödemi, Mukus artışı, Vazodilatasyon gelişir. Sonuçta; Hava yolu direncinde artma Maksimum ekspiratuar akım oranında azalma Bronşlarda basınç artışı Ventilasyon-perfüzyon dengsizliği Hipoksemi ve hiperkarbi Solunum sayısında artma Pulsus parodoksus Solum kaslarında yorulma ve solunum yetmezliği gelişir. Astım Tetikleyiciler Allerjenler Solunum yolu infeksiyonları Egzersiz Hava kirliliği Gıda katkı maddeleri İlaçlar; aspirin, NSAİD,.. Emosyonel durum stres, heyecan Astım Tanısı Nasıl Konur? Viral bir enfeksiyon, allerjen maruziyeti sonrası öksürerek size başvuran ve muayenenizde wheezing duyduğunuz hastanızın astım olma olasılığı mevcuttur, ancak spirometrik testler yapılmadan astım tanısı alması mümkün değildir. Klinik Pratikte Astım Şiddetinin Değerlendirilmesi GINA 2016 Kılavuzu Hafif Astım 1. veya 2. basamak tedavi ile iyi bir şekilde kontrol altına alınan astım 1. Basamak Tedavi Düşük Doz İnh. Kortikosteroid Diğer Seçenekler 2. Basamak Tedavi Düşük Doz İnh. Kortikosteroid Tercih Edilen KS Lökotrien reseptör antagonisti düşük doz teofilin Diğer Seçenekler İhtiyaç olduğu kadar Kısa etkili beta agonist KEBA ATAK Klinik Pratikte Astım Şiddetinin Değerlendirilmesi GINA 2016 Kılavuzu Orta Şiddetteki Astım3. basamak tedavi ile kontrolü sağlanan astım 3. Basamak Tedavi Düşük doz Uzun etkili beta agonist Tercih Edilen KS Orta/ yüksek doz İnh. Kortikosteroid Düşük doz İnh. Kortikosteroid + Lökotrien reseptör antagonisti veya + Teofilin Diğer Seçenekler İhtiyaç olduğu kadar KEBA veya düşük doz İnh. Kortikosteroid ATAK Klinik Pratikte Astım Şiddetinin Değerlendirilmesi GINA 2016 Kılavuzu Şiddetli Astım 4. veya 5. basamak tedaviyi gerektiren astım 4. Basamak Tedavi Orta/ yüksek doz İnh. Kortikosteroid/Uzun etkili beta agonist tercih edilen KS Tiotropium ekle ve Yüksek doz İKS + Lökotrien reseptör antagonisti Diğer Seç. İhtiyaç olduğu kadar KEBA veya düşük doz İnh. Kortikosteroid ATAK 5. Basamak Tedavi Ek tedavi için yönlendir Tercih edilen KS Düşük doz OKS ekle Diğer Seçenek İhtiyaç olduğu kadar KEBA veya düşük doz İnh. Kortikosteroid ATAK Astım atakları Akciğer fonsiyonunda progresif olarak azalma ve nefes darlığı, öksürük, wheezing ve göğüste sertlik gibi semptomların progresif artışı ile karakterize epizodlardır. Astımla İlgili Ölüm Riskini Arttıran Faktörler GINA 2016 Kılavuzu Entübasyon veya mekanik ventilasyon gerektiren near-fatal astım öyküsü Geçen yıl içinde astım nedeniyle hastaneye yatış veya acil servis başvurusu Hastanın oral kortikosteroid kullanıyor veya kullanmayı yakın zamanda bırakmış olması İnhale kortikosteroid kullanmıyor olması Kısa etkili beta agonistleri fazla kullanıyor olması Psikiyatrik hastalık veya psikososyal problem öyküsü Astım tedavisine ve/veya yazılan astım hareket planına zayıf uyum Astımlı bir hastada yemek alerjisi Acil Serviste Atak Yönetimi GINA 2016 Kılavuzu Oksijen saturasyonunun çocuklarda Uyku hali ve somnolans durumu CO2’nin artış eğiliminde olduğunu gösterebilir. Akciğer grafisi rutin önerilmemektedir. Oksijen nazal kanül veya maske ile verilebilir. Kısa etkili beta agonistlerin atak sırasında sürekli veya intermittant kullanımı ile ilgili yapılan çalışmalar çelişkili sonuçlara ulaşmaktadır. Bu nedenle atak hastasına sürekli tedavi başlanarak ihtiyaç durumuna göre aralıklı verilmesi düşünülebilir. Ciddi astım ataklı hastalarda IV beta agonistlerin rutin kullanımını destekleyen herhangi bir kanıt yoktur. Anaflaksi ve anjioödemle ilgili akut astım atak tedavisinde IM ADRENALİN endikedir. Standart tedavide rutin olarak önerilmemektedir. Sistemik kortikosteroidler atağın çözülme hızını arttırır, relapsı önler ve hasta başvurusunun ilk 1 saatinde hastaya uygulanmalıdır. PO yol IV yol kadar etkilidir, daha hızlıdır, daha az invazivdir, daha ucuzdur. Klinik düzelme için oral kortikosteroidlerin en az 4 saate ihtiyacı vardır. IV kortikosteroidler hastanın yutkunamayacak kadar dispneik olduğu, kustuğu, noninvaziv veya invaziv mekanik ventilasyon gereken durumlarda düşünülebilir. Oral kortikosteroid dozu 5 gün boyunca 50 mg prednisolon sabahları tek doz Sistemik kortikosteroid tedavisi almayan hastalarda başvuru sonrası ilk bir saatte verilen yüksek doz İKS, bu hastalarda yatış gereksinimini azaltmaktadır. IV aminofilin ve teofilin astım atak yönetiminde kullanılmamalıdır. Mg sülfatın 2 g’lık tek dozun 20 dk’dan uzun sürede infüzyon ile verilmesi ile bazı hastalarda yatış oranını azalttığını gösterse de IV Mg sülfatın akut atakta rutin olarak kullanımı önerilmemektedir. Helyum oksijen helyum %80, oksijen %20 tedavisinin rutin bakımda yeri yoktur. Akciğer enfeksiyonu ile ilgili güçlü kanıt olmadıkça astım atakta antibiyotik tedavisinin yeri yoktur. Astım atak sırasında sedasyondan kesinlikle kaçınılmalıdır. Astımda noninvaziv mekanik ventilasyonun rolü ile ilgili kanıtlar zayıftır. Akut astıma bağlı solunum yetmezliğinde NIV kullanılmalı mı? ERS/ATS 2017 klinik uygulama kılavuzu Aslında akut astıma epizoduna bağlı YBÜ yatışı pek sık görülmediğinden konu ile ilgili çalışmaların sayısı da az. Ani ve geri döndürülebilir bronş kasılmasına bağlı havayolu direnci astımın patofizyolojisi. Solunumun mekanik yükünün bu şekilde ani artışı hiperinflasyona, kas yorulmasına ve dispneye neden oluyor. Kaslar bu efora karşılık veremezse de hiperkapni gelişiyor. Yapılan meta-analizlerde standart tedavi ile arasında belirgin fark gösterilmemiş. Kanıtlardaki belirsizlik nedeniyle astıma bağlı akut solunum yetmezliğinde NIV kullanımına dair öneri yapılamamakta. Atak Yönetim Algoritması Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı KOAH Geri dönüşümlü olmayan, ilerleyici hava akımı kısıtlanması ile gaz ve partiküllere, özellikle sigara dumanına karşı oluşan enflamatuar bir süreç sonucu gelişir. Enflamasyon yalnızca akciğerlerle sınırlı değildir. KOAH tanısında önemli semptomlar Nefes darlığı Aksesuar solunum kaslarının kullanılması Kronik ve ilerleyici, eforla belirginleşen veya artan Kronik öksürük Kronik balgam çıkarma Hışıltılı solunum wheezing ekspiryumda dudakların büzülmesi Göğüste sıkışma hissi Halsizlik, kilo kaybı, anoreksi…. ÖNEMLİ NOKTALAR KOAH tanı ve değerlendirmesinde spirometri altın standarttır. Bronkodilatatör sonrası FEV1/FVC %92-90 İnhaler tedavi Bronkodilatör kullanımı Alevlenmenin hem engellenmesinde hem de tedavisinde etkindir β2 agonist tedavisi, KOAH’lı hastalarda etkili olmayabilir, bronkospazmdan daha çok fiks havayolu obstrüksiyona bağlı hırıltılı solunum duyulmaktadır. Antikolinerjik tedavi Kombinasyon tedavileri β2 agonist ve antikolinerjik ilaç bir arada kullanımı maliyet etkin bir uygulamadır. Albuterol mg nebulizatör ile 20 dk bir, veya 10-15 mg/st devamlı nebül ile birlikte verilir. Kortikosteroid kullanımı 1 Sistemik steroidler lokal ve sistemik enfeksiyonu baskılar. Ağır atakta 10 günü geçmeyecek şekilde kortikosteroid kullanımı daha hızlı iyileşmesini sağlar. 2 Asidoz gelişmeyen olgularda nebülize steroid oral steroidlere alternatif olarak kullanılır. 3 – mg/kg oral veya paranteral steroid KOAH alevlenme ile başvuran hastaların ayaktan tedavisinde oral kortikosteroidler kullanılmalı mı? KOAH Atak Yönetimi ERS/ATS 2017 Kılavuzu Kılavuz ekibi meta-analiz için verileri kullanılabilecek toplam üç klinik çalışmayı değerlendirmişler. Oral plasebo ve oral prednizolon tedavileri 9-14 günlük sonlanımlar için değerlendirilmiş. Sonuç itibari ile oral steroid grubunda hastaneye yatış oranları daha az olma eğiliminde olduğu bulunmuş % & %17; RR [ Benzer şekilde FEV1 değerlerinde plasebo grubuna göre istatistiksel anlamlı daha yüksek iyileşme görülmüş. Ortalama fark L, 95% CI L. Bunun haricinde yaşam kalitesini iyileştirme ve yan etki açısından belirgin bir fark bulunmamış. Kılavuz önerisi Ayaktan tedavisi planlanacak KOAH alevlenme hastalarına kısa süreli 14 günden az oral steroid tedavisi önerilir. KOAH alevlenme ile başvuran hastaların ayaktan tedavisinde oral kortikosteroidler kullanılmalı mı? GOLD 2017 kılavuzunun bu verilere göre daha iyimser olduğu söyleniyor. Çünkü GOLD 2017 sistemik steroidlerin oksijenizasyon düzeylerini yükseltmede, atak süresini kısaltmakta, erken relaps riskini azaltmakta, tedavi başarısızlığını azaltmakta, FEV1 değerlerini daha fazla yükseltmekte ve son olarak hastaneye yatışları azaltmakta daha başarılı olduğunu belirtmekte. GOLD 2017 kılavuzunun makale seçiminde muhtemelen ERS/ATS kadar keskin davranmaması bunun sebebi olabilir. GOLD 2017 kılavuzu steroidlerle ilgili daha fazla çalışmayı taramış durumda Yaklaşık 10 tane. İkinci önemli fark ise muhtemelen ERS/ATS’nin meta-analize dahil ettiği üç çalışmanın sonlanım günleri öyle belirlendiği için oral steroid kullanma süresinin 14 günden az olarak belirlenmiş olması Tam olarak kaç gün belirli değil. GOLD 2017 ise bu süreyi 5 gün olarak belirlemiş durumda. Hastaneye yatan KOAH atak hastalarında steroid tedavisi IV mi ? oral mı? Kılavuz önerisi Birbirlerine üstünlükleri olmadığı için kılavuz oral kullanımı kontrendikasyon olmadığı sürece önermekte. GOLD 2014’te oral tercih edilebilir derken 2017 kılavuzunda ikisinin de etkinliği eşittir vurgusu dışında ek bir bilgi yer almamakta. Metilksantinler Teofilin bronkodilatör, solunum kaslarını ve kalbin kasılma gücünü, mukosiliyer aktiviteyi arttırır. Antienflamatuvar etkilerine karşın tedavi aralığı dardır. 5-6 mg/kg minimum 20 dk İdame dozu mg/kg Aminofilin kullanımı FEV1 iyileştirmemekte ve hastaneye yatış üzerinde etkisi yoktur Antibiyotik Balgam miktarı ve pürülansı artmışsa ve/veya ateş varsa antibiyotik tedavisi uygundur. Amoksilin-klavunik asit Levofloksasin, Moksifloksasin Hastanede tedavi endikasyonları 1 Semptomlarda artış ani gelişen istirahat dispnesi,.. 2 Şiddetli KOAH varlığı 3 yeni fizik muayene bulgularının varlığı, 4 tıbbi tedaviye yanıtsızlık 5 eşlik eden hastalıkların varlığı 6 yeni oluşan aritmiler 7 tanıda şüphe 8 ileri yaş 9 ev desteği yetersiz ise KOAH alevlenmede NIV kullanılmalı mı? ERS/ATS klinik uygulama kılavuzu 2017 Bilevel BİBAP NIV akut alevlenmede 3 klinik senaryoda kullanılmalı; 1. Akut respiratuvar asidozu önlemek 2. Hafif orta asidozu ve solunum sıkıntısı olan hastada endotrakeal entübasyonu ve invaziv mekanik ventilasyonu önlemek 3. Ciddi asidozu ve solunum sıkıntısı olan hastalarda invaziv ventilasyona alternatif olarak kullanmak Aynı zamanda bilevel NIV invaziv ventilasyon ihtiyacı için karar verilemeyen veya bu tedaviyi reddeden hastalarda kullanılabilir. KOAH alevlenmeye bağlı akut solunum sıkıntısında solunumsal asidozu önlemek için NIV kullanılabilir mi? ERS/ATS klinik uygulama kılavuzu 2017 3 RCT ve bir prospektif gözlemsel çalışmanın verilerinin ışığında asidozu olmayan hiperkapnik hastalarda NIV kullanımının mortaliteyi değiştirmediği RR %95 GA – ve entübasyon ihtiyacını azaltmadığı RR %95 GA – Hastane kalış süresini azalttığını söyleyen bir çalışma mevcut. Asidozu olmayan KOAH alevlenmede hedef Sa02’yi 88-92 aralığında tutmak sağ kalımla daha yakından ilişkili. Öneri Asidozu olmayan KOAH alevlenmede hiperkapnik hastalarda NIV kullanımı önerilmemektedir. KOAH alevlenmesine bağlı akut hiperkapnik solunum yetmezliği olan hastada NIV kullanılmalı mı? ERS/ATS klinik uygulama kılavuzu 2017 En güçlü kanıtlar, metabolik sebep olmaksızın pH’sı olan hastalarda kullanılması yönünde. Genelde ilk 1-4 saat içinde pH veya solunum sayısında iyiye gidiş olması tedaviye yanıt anlamına geliyor. Bilevel NIV dispne hissini, acil entübasyon ihtiyacını ve YBÜ yatışını ve muhtemelen hastanede kalış süresini azaltıyor, surviyi uzatıyor. Aynı zamanda maliyet etkin bir yöntem olduğunun altı çizilmiş. Hastaneye yatırılmış KOAH alevlenme hastalarında NIMV kullanılmalı mıdır? Kılavuz önerisi Entübasyon ihtiyacını, mortaliteyi, tedavi komplikasyonlarını, hastanede ve yoğun bakımda kalış sürelerini azalttığı için akut veya kronik üzerine akut hiperkapnik solunum yetmezliği olan hastalarda NIMV kullanımı önerilmektedir. Kılavuz NIMV endikasyonlarını alt alta sıralamamış. GOLD 2017’de benzer öneriler olmakla birlikte NIMV endikasyonları daha net belirtilmiş. PNÖMONİ Pnömoni akciğerin alveoler veya gaz değişimi bölümlerindeki bir enfeksiyondur. Acil Servis’te göz önüne alınması gereken en önemli çevresel etmenler, Toplumda Gelişen Pnömoniler ve Sağlık Bakımıyla İlişkili Pnömoniler’dir. Pnömoni riski en yüksek olan hastalar aspirasyona meyilli yetersiz mukosiliyer klirensi olanlar bakteriyemi riski olanlardır Çevresel Kaynaklı Pnömoniler Toplumda Gelişen Pnömoniler Hastaneye yatmamış veya başvurudan 14/£ gün önceki dönemde hastanede kalmış bir hastadaki akut pulmoner enfeksiyon Hastane Kökenli Pnömoniler Hastaneye kabulden 48/£ saat sonra meydana gelen yeni enfeksiyon Ventilator Kaynaklı Pnömoniler Endotrakeal entübasyondan 48/£ saat sonra meydana gelen yeni enfeksiyon Sağlık Bakımıyla İlişkili Pnömoniler Son 90 günde iki veya daha fazla gün hastanede yatan hastalar Evde bakım / uzun dönem bakım gören hastalar Evde IV antibiyotik tedavisi alan hastalar Diyaliz hastaları Kronik yara tedavisi gören hastalar Kemoterapi alan hastalar Immün yetmezliği olan hastalar Genel Bakteriyel Pnömonilerin Klinik Özellikleri Streptococcus Pneumoniae Semptomlar Ani başlangıç, ateş, titreme, plöritik göğüs ağrısı, dispne Balgam Pas renkli balgam, gram pozitif kapsüllü diplokok Göğüs KS-Ray Lober infiltrasyon, nadiren düzensiz, nadiren plevral efüzyon Staphylococcus Aureus Semptomlar Yaş öksürük, ateş, dispne, özellikle viral hastalıktan sonra kademeli başlangıç Balgam Cerahatli balgam, gram pozitif kok kümeleri Göğüs KS-Ray Düzensiz, multilober infiltrasyon, ampiyem, akciğer apsesi Tedavide Kaviter lezyon varlığı, grip sonrası pnömoni MRSA riski;nadir * Vankomisin * Linezolid düşünülmelidir. Genel Bakteriyel Pnömonilerin Klinik Özellikleri Klebsiella Pneumoniae Semptomlar Ani başlangıç, titreme, dispne, göğüs ağrısı, kanlı balgam, özellikle alkolikler ve evde bakım gören hastalarda Balgam Kahverengi "kuş üzümü jölesi" balgam, kalın, kısa, dolgun, gram negatif, kapsüllü, çiftli kokobasil Göğüs KS-Ray Üst lob infiltrasyonu, şişkin fissür işareti, apse oluşumu Pseudomonas Aeruginosa Semptomlar Henüz hastaneye yatmış, akatsız veya ateş, dispne, öksürük ve immün yetemezliği olan hastalar Balgam Gram negatif kokkobasil Göğüs KS-Ray Sıklıkla apse oluşumu olan düzensiz infiltrasyon Haemophilus influenza Semptomlar Kademeli başlangıç, ateş, dispne, plöritik göğüs ağrısı, özellikle yaşlılarda ve KOAH Balgam Kısa, küçük, gram negatif kapsüllü Kokkobasil Göğüs KS-Ray Düzensiz, sıklıkla basiler infiltrasyon, nadiren plevral efüzyon Legionella Pneumophila Semptomlar Ateş, üşüme, baş ağrısı, halsizlik, kuru öksürük, dispne, anoreksi, diyare, bulantı, kusma Balgam Az miktarda nötrofil olması ve baskın bakteriyel türlerin olmaması Göğüs KS-Ray Çoklu düzensiz segmentleşmemiş infiltrasyonlar, ilerleyen konsolüdasyon, nadiren kavitasyon ve plevral efüzyon Moraksella Catarrhalis Semptomlar Ağrısız seyirli öksürük, ateş, balgam ve göğüs ağrısı, KOAH hastalarında daha yaygındır Balgam Balgamda bulunan gram negatif diplokok Göğüs KS-Ray Yaygın infiltrasyon Chlamydophila Pneumoniae Semptomlar Kademeli başlangıç, ateş, kuru öksürük, hırıltı, nadiren sinüs semptomları Balgam Az miktarda nötrofil, görünmeyen organizmalar Göğüs KS-Ray Düzensiz küçük bölmeli infiltasyon Mycoplasma Pneumoniae Semptomlar Üst ve alt solunum yolları semptomları, kuru öksürük, büllöz miringit, baş ağrısı, halsizlik, ateş Balgam Az miktarda nötrofil, görünmeyen organizmalar Göğüs KS-Ray Doku içi infiltratlar retikülonodüler şekilde, düzensiz kitleler, nadiren sertleşme Anaerobik Organizmalar Semptomlar Kademeli başlangıç, kokulu balgam, özellikle alkoliklerde Balgam Cerahatli balgam, çeşitli nötrofil ve karışık organizmalar Göğüs KS-Ray Akciğerin bağzı kısmının sertleşmesi, apse oluşumu Tedavi Antibiyotiğe ampirik olarak başlanır ve ilk 4 saat içinde başlanması mortaliteyi azaltmaktadır. Ampirik ilaç – olası etken spektrumunu örtmeli – ucuz – direnç gelişimini önleyici Penisilin direnç riski olan hasta ve bölgelerde; **geniş spektrum AB tetrasiklin ve trimetoprim-sulfametaksazol’e de direnç Orta dereceli penisilin direnci; ** rutin AB yeterli Yüksek penisilin direnci; ** vancomisin, imipenem veya yeni …… …….florokinolonlar Aspirasyon Pnömonisi Gastrik içeriklerin aspirasyonundan sonra yoğun bir inflamatuar reaksiyon meydana gelir, 1-2 saat içinde bifazik model, alveoler hücrelerdeki aspiratın düşük pH'ının yakıcı etkisi, 4-6 saat içinde alveoller ve akciğer interstisyumundaki nötrofillerin infiltrasyonu Anaeroblara etkin; * Beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörleri amoksisilin/klavulanikasit, ampisilin/sulbaktam, tikarsilin/klavulinikasit, piperasilin/tazobaktam * Klindamisin * Metranidazol * Ornidazol, ampirik tedavide yer almalıdır Pnömoni Taburculuk kriterleri Ateş Nabız Solunum sayısı 90mmHg SaO2> %89 Oral alım Normal mental durum Tedavi Süresi Ateş düştükten sonra 5-7 gün Pnömokok pnömonisi 7-10 gün Legionella pnömonisi 14- 21 gün Mycoplasma ve C. pneumoniae 10-14 gün Ağır pnömonilerde 2-3 hafta Tedaviye Yanıtın Değerlendirilmesi 48-72 saat içinde klinik düzelme beklenir Ateş genellikle 2-3 günde düşer Lökosit sayısı da 4 güne kadar normale döner Fizik muayene bulguları geç kaybolabilir Radyolojik bulgular çok daha geç silinir Antibiyotik dışı tedaviler Oksijen tedavisi Analjezik, antipretik Sıvı replasmanı veya pressör aminler Noninvaziv ventilasyon İnvaziv mekanik ventilasyon AMPİYEM TANI Ampiyemin tanı kriterleri; torasentezle kabaca pürülan materyalin aspirasyonu ve aşağıdakilerin en azından birinin varlığıdır Gram pozitif boyama veya pozitif plevral sıvı kültürü, plevral sıvı da glukoz düzeyipH1000 IU/L. TEDAVİ Ampiyem için başlangıç antibiyotik tedavisi, olası altta yatan pnömoni, akciğer absesi veya bronşiektaziyi tedavi etmelidir. Önerilen tedavi, piperasilin-tazobaktamm 4x3,375 ile 4x4,5 gram IV veya İmipenemin 4x ile gram IV yolla verilmesidir. MRSA için risk altında olanlar için vankomisin TÜBERKÜLOZ TÜBERKÜLOZ HASTASI ACİL SERVİSE NASIL GELİR? 1. Tbc tedavisi alırken herhangi bir şikayet ile 2. Akciğer tüberkülozu semptom ve bulguları ile 3. Akciğer dışı tüberküloz bulgu ve semptomları ile 4. Tbc tedavisi başladıktan sonra ilaç yan etkileri nedeni ile Tbc hava yolu ile sağlam kişiye bulaşır. En bulaştırıcı hastalar; balgam mikroskopisinde ARB pozitif, kaviteli akciğer ve larinks tüberkülozlulardır. Yayma negatif tüberkülozlu hastaların bulaştırıcılığı daha azdır. Hasta ile yakın ve uzun süreli teması olan kişilere bulaşma riski fazladır. Etkili tedavi ile bulaştırıcılık 2-3 haftada pratik olarak sona erer. Bulaştırıcı olduğu düşünülen hastalar için izolasyon önlemleri alınmalıdır. En önemli izolasyon önlemi hastaya maske takmaktır. Bunun dışında bulaştırıcı hasta tek kişilik odaya alınmalı, taburculuk sonrası oda havalandırılmalıdır. Hastaya kapalı ve küçük odalarda röntgen gibi tetkikler yapıldı ise bu odalar da havalandırılmalı mümkünse bu işlemler hastanın muayene edildiği odada yapılmalıdır. ANAMNEZ’ de İki hafta ya da daha uzun süren öksürük, balgam, hemoptizi, Halsizlik, Çabuk yorulma, İştahsızlık, Kilo kaybı, Ateş, gece terlemesi. Göğüs, sırt, yan ağrısı Plevra tutulumu olduğunda solunumla değişen ağrı olur. Nefes darlığı Lezyonların yaygın olduğu ya da plevra sıvısının fazla olduğu durumlarda görülür. Ses kısıklığı Larinks tutulumunda görülür. Özetle Tüberküloz tanısı veya şüphesi olan hastalarda; Gerekli izolasyon önlemleri alınmalı Acil durumları tedavi edilmeli Yatış gerekiyorsa ilgili kliniğe yatırmalı, Yatış gerekmeyen hastaların ayrıntılı değerlendirilmeleri için ilgili polikliniğe yönlendirilmelidir. Acil servisler Tüberküloz tanısı koymak için uygun yerler değildir. Tanı ilgili poliklinik veya serviste konulmalıdır. Kaynaklar Togay EVRİN Ufuk Üniversitesi Acil Tıp AnaBilim Dalı Yrd. Doç. Dr. N. Gökben BECEREN SDÜTF Acil Tıp AD /gina-2016-kilavuzu-astim-ataklarinin-tani-ve-yonetimi/ KOAH Atak Yönetimi ERS/ATS Kılavuzu Avrupa Solunum Cemiyeti ve Amerikan Toraks Cemiyeti /ersats-klinik-uygulama-kilavuzu-akut-solunum-yetmezliginde-noninvaziv-ventilasyon/ Dr. Sevdegül KARADAŞ Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Dr. İbrahim İKİZCELİ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 2013 çevirisi TEŞEKKÜRLER… BronÅŸit nedir?Dışarıdan solunum yolu ile alınan havayı alvoel keseciklere taşıyan geniÅŸ ve orta geniÅŸlikteki hava yolları olan bronÅŸların, çeÅŸitli nedenlere baÄŸlı olarak enfekte olması durumuna bronÅŸit denir. BronÅŸite baÄŸlı olarak hava kesecikleri daralmaya baÅŸlar bu durumda akciÄŸer kapasitesi büyük oranda azalı sık görülen türü akut bronÅŸittir ve genellikle 2 yaÅŸ altı küçük çocuklarda görülür. Viral patojenler sebebiyle görülen bronÅŸitin ortaya çıkmasında %50 oranında Respiratuvar Sinsisyal Virüs RSV etkilidir. Akut bronÅŸit, genel olarak virüs veya bakteri gibi mikropların sebep olduÄŸu enfeksiyonlar veya alerjik reaksiyonlar sebebiyle bronÅŸ duvarlarının kalınlaÅŸması ve mukus üretiminin artmasıyla sonuçlanı bronÅŸit ise daha sık sigara içmeye baÄŸlı ortaya çıkar. Kronik bronÅŸitte de bronÅŸ duvarları kalınlaşır, mukus artar ama akut bronÅŸit kadar kolay           ÂBronÅŸit neden olur?Akut bronÅŸitin oluÅŸmasının en önemli sebebi grip ve nezle gibi soÄŸuk algınlığına neden olan virüslerdir. Viral ve bakteriyel sebeple oluÅŸan akut bronÅŸit bulaşıcıdır. Ä°nfluenza A ve B, parainfluenza, koronavirüs tip1-3, rinovirüs, respiratuar sinsisyal virüs ve insan metapnömovirus sık karşılaşılan faktö Kronik bronÅŸitin en önemli sebebi ise sigara içmek ve sigara dumanına uzun süre maruz kalmaktır. Aynı zamanda yoÄŸun hava kirliliÄŸi olan bölgelerde yaÅŸamak ve kimyasal maddelerle ilgili fabrikalarda çalışmak da önemli risk faktö belirtileri nelerdir?AteÅŸ,Burun tıkanıklığı,BoÄŸaz aÄŸrısı,BaÅŸ aÄŸrısı,YeÅŸil veya sarı balgam,Ä°ÅŸtahsızlık,Soluk almada zorluk çekme,Nefes alırken hırıltı duyulmasıKronik bronÅŸitte akut bronÅŸitten farklı olarak;Sürekli yorgun hissetme,Sürekli tekrarlayan ÅŸiddetli akciÄŸer enfeksiyonları,Nefes darlığı,Düşük oksijen seviyesine baÄŸlı olarak ciltte mavileÅŸme, zaman doktora gidilmeli?AteÅŸ sürekli devam ediyor ve 5 gündür geçmiyorsa,Nefes alıp verirken göğüste hırıltı varsa,Öksürüğün ÅŸiddeti çoksa ve balgamlı ise,Öksürük 3 haftadan beri devam ediyorsa mutlaka uzman bir doktora gö nasıl tedavi edilir?Akut bronÅŸit tedavisinde amaç, hastalığın yol açtığı semptomları azaltmak, hastayı rahatlatmak ve hastaya destekleyici bakım uygulamaktır. Hastada oksijen yüzdesinin normale dönmesi ve solunum sıkıntısının giderilmesi için tedaviye bronkadilatatör ajanlarla baÅŸlanır. Ä°leri seviyedeki bronÅŸit hastaları için kortikosteroidlerin antienflamatuvar etkisinden yararlanılı

akut bronşit hemşirelik bakım planı